Form Isian

Silahkan lengkapi isian berikut

NIK

Nama Pemilik Usaha

Alamat Pemilik Usaha

Nomor Telepon

Email

Nama Usaha

Alamat Tempat Usaha

Kecamatan

Kelurahan

Jenis Usaha

Permasalahan / Kendala yang dihadapi

Uraian Permasalahan / Kendala