NIK
Nama Pemilik Usaha
Alamat Pemilik Usaha
Nomor Telepon
Email
Nama Usaha
Alamat Tempat Usaha
Kecamatan
Kelurahan
Jenis Usaha
Pilih Jenis Bahan Pokok :
Permasalahan / Kendala yang dihadapi
Uraian Permasalahan / Kendala